saúde: alta complexidade privatizada?

O custeio anual para a saúde pública no Rio Grande do Norte é de aproximadamente R$ 775,4 milhões para todos os blocos de financiamento, da atenção básica à alta complexidade, segundo dados do portal SUS - Saúde com Transparência, mantido pelo Ministério da Saúde. 

Nos primeiros dois meses deste ano, o governo federal já repassou perto de R$ 274,1 milhões.  No entanto, o montante que, aparentemente, seria suficiente para dar assistência adequada à população, é carreado em grande parte para a rede de saúde privada. Com maior aporte tecnológico, os hospitais privados receberam, em 2011, mais de R$ 200 milhões somente com a realização de procedimentos hospitalares e ambulatoriais de alta e média complexidade.

Alberto LeandroHospital Deoclécio Marques é um dos que passa por problemas de superlotação por causa de contrato paralisado com a rede privada

As informações estão disponibilizadas no portal DATASUS (base de dados de 29/03/2012). Do valor global da Média e Alta Complexidade, em 2011, que foi da ordem de R$ 424,3 milhões para o RN, os recursos que convergiram para a rede privada representam 47,27%. Somente na Alta Complexidade, as unidades hospitalares privadas levam 85,75% dos recursos. No Estado, a Alta Complexidade custou para o SUS, no ano de 2011, algo em torno de R$ 16,5 milhões. O setor privado recebeu R$ 14,1 milhões. O valor global destinado ao RN inclui repasses para Estado e municípios.

Já nos dois primeiros meses do ano, considerando apenas as internações hospitalares, a rede pública realizou 10.667 procedimentos, que geraram um repasse de R$ 8.862.895,95. Mas a rede privada, apesar de realizar menos, 7.715 procedimentos, recebeu R$ 8.517.899,95, cerca de R$ 340 mil a menos. No caso dos procedimentos ambulatoriais, a alta complexidade carreia para a rede privada 85,75% dos recursos transferidos pelo SUS para a área.

Nos dois primeiros meses de 2012, dos R$ 16,5 milhões destinados à alta complexidade ambulatorial, R$ 14,1 milhões ficaram com a rede privada. Na média complexidade, o percentual é menor: 32,07%. Do total de R$ 16,8 milhões, o setor privado recebeu R$ 5,4 milhões. Os recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) - instrumento criado pela Constituição Federal, de 1988 - são deslocados para o setor privado por meio de contratação de serviços, um instrumento legal.

Ao realizar um procedimento, a unidade, hospitalar, gera uma AIH (Autorização de Internação Hospitalar), que engloba três serviços: o hospitalar (diárias, taxas de sala, materiais hospitalares e medicamentos);  o profissional (equipe médica) e os auxiliares de Diagnóstico e Terapia. Já a unidade ambulatorial gera uma APAC (Autorização de Procedimento de Alto Custo). Nos dois casos, os preços obedecem à uma tabela única do SUS.

Contratos de serviços têm que ter "plus" para atrair interesse

Nos estados e municípios, na maioria das negociações para contratação de serviços, que a rede pública não disponibiliza, principalmente de alta complexidade, os hospitais e clínicas, e mesmo os profissionais, não aceitam a tabela do SUS.

"O setor público faz a chamada pública e eles não se apresentam, por causa dos valores muito baixos, e dá chamada deserta. É quando o que o gestor tem que reabrir a chamada e negociar um plus mínimo porque o usuário tem que ter o serviço", detalha Ana Tânia Sampaio, enfermeira, sanitarista e professora do Departamento de Saúde Coletiva da UFRN .

Ana Tânia já exerceu cargos de secretária de saúde no município de Natal (SMS) e adjunta, na Secretaria Estadual de Saúde Pública (Sesap). Na licitação, cada hospital ou cooperativa vai dizer  quanto a mais da tabela SUS aceitaria para prestar o serviço.

O problema, segundo ela, é que o plus sai do orçamento público de estados e municípios. Ou seja, não está na conta das transferências (blocos de financiamentos). "É por isso", asseverou, "que muitas vezes se atrasa pagamentos".

Quando chega o dinheiro da tabela SUS, segundo a professora, esse valor já é repassado, mas o complemento, que é o bolo maior, fica na dependência de disponibilização financeira por parte dos executivos, sejam eles estaduais ou municipais, às secretárias.

Na rede pública, as referências nas áreas de alta complexidade são os hospitais estaduais  Walfredo Gurgel, Giselda Trigueiro (doenças infecciosas) e Maria Alice Fernandes (Infantil), e os federais, Maternidade Escola Januário Cicco e Hospital Universitário Onofre Lopes, sobrecarregados pela demanda de todo o Estado.

Historicamente, antes do SUS, a assistência de alta e média complexidade era realizada pela Previdência, através do componente assistencial. Eram beneficiados os trabalhadores que pagavam sua contribuição.  O Ministério se responsabilizava pelas ações primárias (hoje atenção básica) e preventivas, como o controle de endemias.

Financiamento não é compatível

Desde 1993, primeiro ano que os municípios passaram a ser gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde deixou de executar ações e transferiu seus serviços para estados e municípios. Um dos exemplos é o controle de endemias, que  passou a ser executado pelos municípios. "Esses servidores federais, hoje, estão se aposentando e quem está repondo são os municípios, quando podem", afirma a enfermeira, sanitarista e professora do Departamento de Saúde Coletiva da UFRN, Ana Tânia Sampaio.

Ela sustenta que estados e municípios receberam a responsabilidade da gestão mas  junto com ela não veio um financiamento compatível. "Nesse processo", disse Ana Tânia, "a situação mais cômoda é a da União". Segundo ela "com a implantação do SUS, como nenhum município tinha rede estruturada de assistência, porque não eram executores de serviços, o que conseguiram ter foi uma estrutura básica".

"O Ministério da Saúde repassa o valor do serviço, com base na tabela SUS", disse Ana Tânia, "mas não repassa - e nunca repassou - a condição para que estados e municípios se estruturassem para oferecer os serviços que estavam assumindo. Por isso, estamos na dependência do serviço privado". Nos últimos anos, a União não tem direcionado recursos de investimento para equipamentos, pessoal, melhoria e ampliação dos hospitais e não realiza concurso público para o nível de assistência.

No levantamento feito pela TRIBUNA DO NORTE no portal Saúde com Transparência, o Rio Grande do Norte recebeu no bloco de Investimento, em 2011, R$ 11,6 milhões, para aplicação em todos os municípios potiguares.  Segundo Ana Tânia, municípios e estados estão mais penalizados no financiamento do SUS. A sanitarista reconhece que também existe a má gestão.

"Quando as pessoas apontam o orçamento parece muito dinheiro", afirmou a chefe da Assessoria de Planejamento da Secretaria Municipal de Saúde, Maria Auxiliadora Soares de Lima, "mas é tudo para pagar serviços de Natal e de outros municípios. O mesmo ocorre com o Estado, que recebe apenas para pagar procedimentos dos municípios e de suas unidades".

No caso do município de Natal, a projeção é de que receba algo em torno de R$ 217 milhões, dos quais R$ 104,5 milhões é destinado ao pagamento de procedimentos dos municípios pactuados. Ou seja, aqueles que enviam pacientes para Natal, a partir de um teto financeiro contratado junto à SMS/Natal.

Esse teto é definido na Comissão Bipartite (que agrega os gestores dos 167 municípios do RN). Segundo ela, o município está investindo de recursos próprios 22% na Saúde, mas o valor ainda não é suficiente. Somente para a média e alta complexidade, segundo a coordenadora da Regulação, da SMS, Saudade Azevedo, é de R$ 82,1 milhões para 2012.

Judicialização onera a saúde

A judicialização é outro ponto controverso. Em Natal, tem paciente que ingressou na justiça, ganhou a causa e o município paga R$ 85 mil, por mês, de um medicamento. Estão em andamento no país mais de 240 mil processos na Justiça com pedidos de acesso a medicamentos e a procedimentos médicos e hospitalares pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Tudo isso fura o financiamento.

Os dados são de levantamento parcial realizado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) em 32 dos 91 tribunais brasileiros.  Para se ter uma ideia do quadro atual, os custos com esse tipo de ação  já bate o patamar de R$ 25 milhões, dinheiro que sai do orçamento público para atender liminares e tutelas judiciais. Termina sendo uma via que beneficia o indivíduo que tem mais conhecimento, que pode pagar um advogado. O cidadão que não tem acesso à informação, que não tem o conhecimento, fica dependendo de uma ação coletiva que só o Ministério Público pode encaminhar.

Para os especialistas, a judicialização é problema, porque o usuário tem o direito adquirido, mas não foi pensado o quanto em investimento teria que se colocar para dar essa cobertura integral.

Enquanto secretária municipal de Saúde de Natal ela criou um comitê para minimizar a judicialização. O grupo atua até hoje. Para os especialistas ouvidos pela TRIBUNA DO NORTE, "considerando a universalidade, o direito universal integral exige muito além do que o financiamento permite". Eles sustentam que há  muito menos receita e mais despesas.

Procedimentos custam mais na rede privada

Das AIHs pagas nos primeiros dois meses deste ano, o valor médio  destinado à rede privada supera o da rede pública, em mais de R$ 1.000,00, segundo dados do Datasus. Na rede pública estadual, o valor médio foi de R$ 917,18, no mês de janeiro deste ano, na soma de todos os procedimentos realizados. Na privada, o valor médio foi, no mesmo período, de R$ 2.447,69. Essa diferença  se dá não apenas pela maior capacidade da rede privada, mas porque a oferta para o SUS têm procedimentos de maior custo.

Em sua maioria não são realizados pela rede pública. É o caso do tratamento de oncologia e de muitos dos tratamentos na área vascular e cardiológica. O SUS paga, na rede privada, R$ 5.437,00 por uma angioplastia coronariana com implante de stent e R$ 1.057,65 por procedimento de amputação/desarticulação de membros. Um dos custos mais elevados na rede pública está no atendimento ao politraumatizado, que chega a custar R$ 2.074,00. Na rede privada, os procedimentos sequenciais em neurocirurgia e ortopedia ficam em R$ 4.970,00.

A crise de atendimento dos hospitais Walfredo Gurgel, em Natal, e Deoclécio Marques, em Parnamirim, é o maior retrato da dependência do SUS ao privado. As duas unidades estão superlotadas por causa da suspensão de cirurgias de alta complexidade, entre as quais as da ortopedia, contratadas em três hospitais privados - Memorial, Médico Cirúrgico e Clínica Paulo Gurgel, por atrasos nos repasses financeiros às unidades e a Cooperativa dos Médicos do RN (Coopmed). Esses procedimentos foram retomados somente na semana passada.

Além disso, os hospitais vivem uma crise aguda de desabastecimento e de falta de leitos, entre os quais de UTI. As públicas, privadas e filantrópicas disponibilizam para o SUS 1.306 leitos cirúrgicos e 2.175 clínicos para todo o Estado, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). No caso da terapia intensiva, o CNES mostra 365 leitos disponíveis para o SUS, dos quais 62 no HMWG.

Em média, 85 pacientes estão internados em corredores da unidade e, pelo menos, 12, estão em leitos improvisados de UTI. Na semana passada, a Unidade de Emergência (a Reanimação), que estava com seis leitos improvisados de UTI e sem a devida assistência por 24 horas.

Bate-papo

Ana Tânia Sampaio, professora do Departamento de Saúde Coletiva da UFRN

A senhora defende que o financiamento seja revisto?

O problema é que o financiamento cobre só o custeio. Esses quase R$ 800 milhões significam pagamento de um teto de procedimentos produzido, sem considerar o que estados e municípios estão gastando a mais para poder garantir e ampliar serviços. O investimento é um bloco pequeno demais. Há muito tempo que a União não investe no sistema de saúde. O financiamento precisa ser mais ético na sua conjuntura.

Mas há o investimento no programa das UPAs?

As UPAs foram o único investimento que realmente a União fez porque é um programa de governo, e ele tinha todo interesse que funcionasse, mas sempre dividindo a responsabilidade com estados e municípios. Esse foi o único recurso de investimento que recebi enquanto secretária (Municipal de Natal). Deixei a UPA (Pajuçara) prontinha, mas não tive o prazer de inaugurar, porque a gestão foi terceirizada e eu não concordo. Uma coisa é você comprar o que não tem, outra coisa é pegar o patrimônio público, com todas as condições de funcionar, e entregar para o setor privado. Isso triplica o custo e o serviço público nunca vai ter a chance de mostrar que é capaz de fazer com qualidade.

A senhora entende que há má distribuição de recursos?

Veja só. O mais caro na assistência é a alta complexidade e é o SUS que garante esse serviço para o cidadão brasileiro, seja no público ou privado. Quem garante transplante, quimioterapia, quem está fazendo as cirurgias de alta complexidade é o SUS. O problema é que hoje o dinheiro só está dando para custeio e se suspende o serviço, o usuário vai ficar desassistido. O que defendo é que tem que ter sim um recurso extra, de investimento, para estruturar as redes municipais e estaduais, ou então a gente vai ficar a vida toda refém do privado e apontando o dedo para a assistência. Se o investimento existisse, na prioridade, na atenção básica, na valorização do servidor, no monitoramento e avaliação da rede, na qualificação das unidades, aos poucos o SUS ia se libertando do privado.

Que mudanças a Emenda 29 pode trazer?

Desde 2000 se lutava pela regulamentação da Emenda Constitucional 29. O interesse dos sanitaristas e de todos que defendem o SUS era de que ela fosse aprovada fixando percentuais mínimos de 12%, para os estados, 15% para os municípios, o que aconteceu, e de 10% para a União. Mas, ela foi votada silenciosamente, mantendo a União numa situação muito cômoda - da forma como queria - com atualização anual dos repasses com base no PIB do ano anterior, um índice, muitas vezes, menor que o da inflação, sem fixação de um teto. Hoje, a União é a que menos está comprometida com o financiamento do SUS. Outro golpe foi o corte orçamentário da Saúde, de R$ 5 bilhões, logo depois da votação da PEC 29.

O caos na rede se aprofunda com essa demanda crescente e complexa?

Sim. Estamos tendo mais idosos, que precisam de cuidados, e, a cada dia, vão surgindo doenças novas e temos que conviver com as antigas. É um quadro epidemiológico que esbarra em uma rede cada vez mais atrofiada e cada vez mais dependente do setor privado. Hoje, a gente tem que agradecer por, pelo menos, poder complementar com o privado. Pior é quando a gente entrega nosso patrimônio para o outro, muito mais caro, e aí o dinheiro não vai dar mesmo, vai faltar até para o básico. E só está sobrando para o usuário.

Tribuna do norte